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Fecha de la cita

Médico / consulta

1Lo que más me preocupa ahora mismo

2Mis síntomas en las últimas 4 semanas

¿Con qué frecuencia? p. ej. «3 veces al día», «2 veces por semana» · Intensidad: 1 = apenas, 5 = muy fuerte

Síntoma	¿Con qué frecuencia?	Intensidad	¿Desde cuándo?
Sofocos
Sudores nocturnos
Problemas de sueño
Estado de ánimo, irritabilidad o ansiedad
Cansancio o falta de concentración
Palpitaciones
Dolor articular o muscular

3Mi regla

Última regla

¿Regular?

Cambios (cantidad, intervalos, sangrado entre reglas)

4Medicamentos y terapia hormonal

Todo lo que tomas con regularidad, incluidos parches, geles, sprays, suplementos y productos a base de plantas.

Nombre	Dosis	¿Con qué frecuencia?	¿Desde cuándo?	¿Cambió? ¿Cuándo?

5Mis preguntas

Solo para tu preparación personal. No sustituye el consejo médico. Habla siempre de tus síntomas y tratamientos con tu médico.

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